LA ENCEFALOPATIA DE
CELIA, UN MISTERIO
“CASI” RESUELTO
David Araújo-Vilar
Profesor Titular de Medicina
Universidade de Santiago de Compostela
En octubre de 2008 recibí un correo electrónico de
la Dra Corinne
Vigouroux,
de
la Universidad
Pierre
et Marie Curie de París, comentándome que le había
llegado un mail de España que trataba de un supuesto caso de lipodistrofia
generalizada, pero que ella, al no hablar castellano, creía que debería ser yo
el que me pusiera en contacto con el remitente. El remitente resultó ser Juan
Carrión, actual Presidente de
la Federación Española
de Enfermedades Raras. Ese
mismo mes, a las puertas de
la
Facultad
de Medicina de Santiago de Compostela, tuve mi
primer contacto telefónico con Juan y la primera noticia de la grave enfermedad
que padecía su hija Celia. Cuando Juan me describió el caso de Celia y me dijo
que había sido diagnosticada del Síndrome de Berardinelli-Seip por
la Dra. Encarna
Guillén
del Hospital Virgen de
la
Arrixaca
en Murcia, me quedé perplejo. Nada de lo que me
contaba Juan se correspondía con las manifestaciones clínicas de este raro
síndrome, un lipodistrofia congénita generalizada debida a una mutación en el
gen BSCL2-seipina. Los pacientes que sufren esta enfermedad tiene una ausencia
casi total de grasa desde el nacimiento, con unos rasgos faciales
característicos, aspecto hercúleo y trastornos metabólicos. Con la generosidad
que le caracteriza, Juan me invitó a que acudiera a una reunión sobre
enfermedades raras que organizaba la asociación D’Genes en Totana y poder así
examinar a Celia. Con unos cuatro años, Celia tenía una apariencia física
normal. Su problema estaba en el cerebro, presentando signos evidentes de una
encefalopatía grave y progresiva que se había iniciado al año de vida como un
retraso psicomotríz y que a partir de los tres había comenzado a involucionar.
En Abril de
2009
mi
grupo organiza en Santiago un encuentro de expertos
internacionales en lipodistrofias, y Juan, su esposa Naca y Celia se desplazan
a mi ciudad. Mis colegas franceses y alemanes coinciden conmigo en que Celia no
padecía una lipodistrofia. Sin embargo, la mutación que presentaba en BSCL2 si
debería causarla. La enfermedad de Celia comienza a ser un misterio para mi.
A finales del 2009,
la Dra Guillén
me pide si podríamos hacer el
diagnóstico molecular de otro caso con sospecha de Berardinelli-Seip, una niña
natural de Mula. Mi ignorancia geográfica me lleva al Google Earth: Mula está
muy cerca de Totana. En genética este tipo de casualidades no se dan, de manera
que fuimos directamente a buscar la mutación de Celia en el ADN del nuevo caso.
¿Y qué encontramos? La misma mutación que en Celia…y otra mutación más en el
mismo gen. Es lo que se denomina un heterozigoto compuesto. Lo llamativo de
este caso es que que esta niña, muy pequeña, sí presentaba las características
típicas del Síndrome de Berardinelli. El misterio de Celia seguía
complicándose.
Gracias al buen hacer de
la Dra Guillén
y de
la Dra Rosario
Domingo,
neuropediatra también en
La
Arrixaca
, supimos que dos parientes lejanos de esta segunda
niña, hermanos entre si, habían fallecido de niños hacía más de 20 años por un
cuadro neurodegenerativo no filiado…y también presentaban lipodistrofia. Los
estudios genéticos de los padres aun vivos de estos críos confirmaron que ambos
tenían las mismas mutaciones que su pariente de Mula.
Tirando de su memoria,
la Dra Domigo
recordó un caso similar de hacía tres
lustros, un niño natural de Jumilla (también tuve que mirar en el mapa donde
estaba). El estudio genético de los padres de este muchacho confirmó que tenía
la misma mutación que Celia en un alelo…y otra diferente en el otro alelo,
pero distinta a la que encontramos en los pacientes de Mula. Es decir, habíamos encontrado tres mutaciones
distintas en el mismo gen, potencialmente patógenas, en un área geográfica muy
reducida. Misterio sobre misterio.
Hasta esa fecha lo único que podíamos decir era que la mutación de
Celia, que compartían todos los casos, era la responsable del cuadro
neurológico, y que los heterozigotos compuestos también desarrollaban
lipodistrofia.
En un intento de conocer que estaba “pasando” en esa comarca
murciana, en el verano de 2011 le propusimos a Juan Carrión la posibilidad de
hacer un estudio genético a un cierto número de voluntarios de esas
localidades. En un tiempo record (un par de días) más de 300 murcianos
aportaron generosamente su ADN. Simultáneamente estudiamos a 50 gallegos sanos.
Los resultados fueron sorprendentes. Aproximadamente en el 6% de las muestras
procedentes de Totana encontramos la mutación de Celia en heterozigosis. Es
decir, como portadores sanos. Y de uno de los portadores identificamos un nuevo
caso, idéntico a Celia (es decir, en homozigosis), que había fallecido por
encefalopatía hacía más de 30 años…y que no presentaba lipodistrofia.
Otros estudios realizados en colaboración con
la Dra Lourdes
Loidi en
Santiago demostraron que las tres primeras familias tenían un ancestro común.
Es lo que se llama en genética efecto fundador. Todos estos datos sugieren que
en Totana y alrededores hay un grado elevado de endogamia…pero no explican la
acumulación de mutaciones diferentes en un mismo gen.
Con todo, la razón de porqué la mutación de Celia dañaba el
cerebro pero no el tejido adiposo seguía, por aquel entonces, sin conocerse.
A finales de noviembre de 2011, hablando de estos temas con
la Dra Loidi
en
la Fundación Galega
de Medicina Xenómica, me vino a la cabeza lo que sucede en la progeria de
Hutchinson-Gilford. Este trastorno, que produce un envejecimiento acelerado en
los niños, se debe a una mutación aparentemente inocua, lo que en genética
llamamos polimorfismo sinónimo; sin embargo, ese pequeño cambio de una citosina
por una timina altera una región de “splicing” del gen LMNA, haciendo
desaparecer 50 aminoácidos de la proteína Lamina A. Y esa proteína nueva y
anormal es tóxica. ¿Podría estar pasando algo parecido con la mutación de
Celia?
Para los profanos en esto de la genética habría que aclarar que un
gen está formado por regiones codificantes, los exones, y regiones no
codificantes, los intrones. Los exones contienen el código que determinará la
secuencia de aminoácidos de la proteína codificada por ese gen. Los intrones se
encuentran entre los exones, y se “pierden” durante el proceso de transcripción
(síntesis de ARN). Esta pérdida se produce mediante un mecanismo denominado
“splicing”, por el que se cortan los extremos de un determinado intrón y se
pegan los dos exones que lo flanquean. Este proceso es muy fino, y básicamente
está condicionado por unas determinadas secuencias de nucleótidos al inicio y
al final del intrón y otra por el medio del mismo. Si como consecuencia de una
mutación estas secuencias específicas del intrón se alteran, el proceso de
“splicing” falla y el corte podría producirse en un punto incorrecto,
“perdiéndose” una región más amplia del gen, por ejemplo todo un exón.
Con esta hipótesis en la cabeza, mi colaboradora,
la Dra. Sofía
Sánchez-Iglesias, comprobó mediante herramientas informáticas que la mutación
de Celia alteraba profundamente el “splicing”, dando lugar a la pérdida del
exón 7 del gen BSCL2, por lo que la proteína (seipina) que se sintetizaba era
completamente anómala. Esto ya empezaba a tener sentido para nosotros.
En principio, la mutación de Celia debería dar lugar a lo que se
denomina proteína truncada, ya que se trataba de una mutación sin sentido (la
que origina la aparición de un codón de parada prematuro). Este tipo de
mutaciones generalmente impiden que se sintetice la proteína. Esto es lo que
sucede en la mayoría de los casos de Berardinelli-Seip. No hay seipina, o hay
muy poca y es anormal. Pero en el caso de la mutación de Celia, la alteración
del “splicing” conduce a la formación de una proteína anormal y potencialmente
tóxica.
No obstante, aunque la pérdida del exón 7 fue comprobada en las
células que en su día obtuvimos de Celia, no podíamos estar seguros de que esta
alteración fuera la responsable de su problema neurodegenerativo.
En Marzo de 2012, desgraciadamente Celia fallece. Y una vez más, la generosidad y el altruismo
de Naca y Juan han permitido desentrañar los procesos que fueron deteriorando
progresivamente el cerebro de su hija. Los estudios histológicos del Dr Alberto
Rábano, eminente neuropatólogo de
la Fundación CIEN
, pusieron de manifiesto que en el
encéfalo de Celia habían desaparecido muchas neuronas, y, probablemente, lo más
importante, que en las que aun quedaban aparecieron formaciones protéicas
intranucleares, aunque de naturaleza desconocida. Simultáneamente, en nuestro
laboratorio en Santiago procedimos a cuantificar la cantidad de este tránscrito
anormal en los diferentes tejidos de Celia. Tal como esperábamos, la expresión
de este tránscrito anómalo se encontró muy elevada, hasta 1000 veces más en el
cerebro de esta niña. La pregunta que nos hicimos entonces fue, ¿las
inclusiones intranucleares que encontró Alberto están formadas por esta seipina
anómala? Sobre todo porque la seipina es una proteína que está en el
citoplasma, no en el núcleo de la célula. LLegados a este punto, mi compañero
de laboratorio y magnífico bioquímico, el Prof. Jesús Requena, con la
colaboración de nuestro becario compartido, Alex Ruiz Riquelme (natural de
Aguilas, por cierto), puso a punto un experimento que permitió dar más luz a
los mecanismos que conducen a la pérdida de neuronas en estos niños. Utilizando
un modelo celular clásico introdujeron el gen con la mutación de Celia dentro
del núcleo de las células y posteriormente separaron las diferentes fracciones
celulares. Para nuestra sorpresa, la proteína anómala también se encontraba en
el núcleo, y no sólo en el citoplasma. Por alguna razón que aún desconocemos
parte de esta proteína anormal “emigra” hacia el núcleo y ejerce una función
tóxica llevando a la muerte celular.
Quedan aun muchas cuestiones por resolver, de ahí el “casi” en el
título de este escrito. ¿Porqué es tóxica esta proteína anormal? ¿Porqué afecta
sólo al sistema nervioso central? ¿porqué los pacientes homozigotos no
presentan lipodistrofia? ¿Porqué los heterozigotos simples están sanos cuando,
a fin de cuentas, una parte de su seipina es tóxica? ¿Porqué hay esta
acumulación de mutaciones en BSCL2 en una comarca tan pequeña?
Quizás pueda parecer que aun quedan demasiados “porqués” por
responder, pero la investigación científica es así, cada respuesta suele
generar un montón de nuevas preguntas.
Lo cierto es que ya sabemos mucho de lo que sucede en
la Encefalopatía
de
Celia, y contamos con ir respondiendo a todos ellas, hasta acabar desenrollando
todo el ovillo,…aunque esto último es bastante improbable (parafraseando a la
banda gallega Golpes Bajos, en España vienen “
malos tiempos para
la
Ciencia
”).
También quizás pueda resultar llamativo mi obsesión por indicar
fechas y nombres de personas. Obviamente, esta historia se podría haber contado
de una forma más concisa. Pero ello no es gratuito sino que obedece a una
deformación profesional, que es la pedagógica. Creo que es necesario enseñar
que la investigación científica es un proceso , siempre largo, penoso,
laborioso y en el que participan muchas personas. Todas son importantes y las
aportaciones de cada uno sirven de base para ir avanzando. La ciencia moderna
trabaja en equipo, pero un equipo que va más allá del pequeño grupo que se
reúne en un laboratorio y que incluye a científicos de cualquier parte del
mundo que ponen sus esfuerzos y conocimientos para avanzar en una determinada
dirección. Y por eso también es importante saber que los científicos somos
personas normales, generalmente discretas, poco amigas de los lujos, que
trabajamos en diferentes ciudades y países y que, aunque competimos, no por eso
dejamos de colaborar entre nosotros, en general movidos por la generosidad y el
altruismo, sin poder negar nuestra correspondiente dosis de vanidad. Y al hilo de todo esto, sé que me he dejado
en el tintero a algunos de los imprescindibles: a mi mujer Blanca, la de las
ideas luminosas; a Berta, la de los “western blots” insuperables y que se fue a
América, al Profesor Beiras y sus “ultraestructuras” perfectas; al Profesor
Ruibal y su gente con sus PETs “de portada”.
Para finalizar, la segunda parte del himno gallego comienza con
unos versos de Eduardo Pondal, “
Os bos e
xenerosos/a nosa voz entenden
”. Buenos y generosos son los adjetivos que
mejor describen a Juan Carrión y a Naca Pérez de Tudela, porque de unos padres
siempre se espera que lo den todo por la vida de sus hijos, pero ellos han ido
mucho más allá, y los que los conocemos lo sabemos. Juan y Naca, bos e
xenerosos.
